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Cuestionario de vacunación contra la viruela del mono

  1. Responda las preguntas siguientes para deteminar si cumple con los requisitos para recibir la vacuna contra el virus de la viruela del mono (monkeypox virus, MPV). Tenga en cuenta que, por el momento, esta vacuna no está recomendada para el público en general, sino que se indica solo en casos de contacto estrecho o de alto riesgo de exposición.

    *Los campos con * o sombreados de rojo son obligatorios.

  2. ¿Es mayor de 18 años?*
  3. ¿Alguna de las siguientes afirmaciones es cierta para usted? No necesita especificar qué afirmación se aplica.*
      • He tenido contacto prolongado de piel con piel con alguien que estuvo expuesto a la viruela del simio (MPV)
      • Soy un hombre homosexual o bisexual o una persona transgénero que tiene sexo con hombres y he tenido múltiples parejas sexuales o anónimas en los últimos 3 meses
      • He consumido metanfetamina en los últimos 3 meses
      • He intercambiado sexo por dinero, drogas u otros fines en los últimos 3 meses
      • He sido agredido sexualmente (independientemente de mi género u orientación sexual)
      • Me han diagnosticado sífilis temprana o gonorrea en el último año
      • He asistido a una casa de baños, un lugar de sexo público o he tenido sexo en grupo (al menos 3 personas al mismo tiempo) en los últimos 3 meses
      • He estado encarcelado en los últimos 3 meses
      • Actualmente estoy tomando PrEP para prevenir la infección por VIH
      • Actualmente estoy o he estado sin hogar/vivienda inestable en los últimos 3 meses (podría incluir vivir en un refugio, automóvil o entorno de congregación; “couch surfing”; estar con amigos o familiares; trabajo migratorio en la industria agrícola o pesquera) Y cumplir con al menos uno de los otros criterios enumerados aquí.
      • Soy afroamericano, hispano/latino, nativo de Hawái, isleño del Pacífico, asiático, indígena o indio americano/nativo de Alaska, Y cumplo con al menos uno de los otros criterios enumerados aquí.
  4. ¿Cuál de los lugares siguientes prefiere usted para su cita de vacunación?**

    Puede seleccionar más de un lugar.

  5. ¿Será esta su primera o segunda dosis de la vacuna MPV?
  6. Leave This Blank:

  7. This field is not part of the form submission.